Zorgpopulisme
woensdag 7 mei 2008 door Dick Pels
Celebrities zijn vaak ‘thematische mensen’. Zij fascineren omdat zij zijn behangen met een bepaald moreel thema. Rondom Sylvia Millecam hangt het thema en het dilemma van de keuzevrijheid. Het Amsterdamse gerechtshof gelastte onlangs de vervolging van het medium Jomanda en andere alternatieve genezers, die haar ten onrechte hadden wijsgemaakt dat ze helemaal geen kanker had. Het Hof weersprak daarmee de eerdere opvatting van het OM dat voorrang had gegeven aan het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Die vrije keuze, zo meende het Hof, hing af van een adequate diagnose en de volledige geïnformeerdheid van de patiënt. Daarom was het recht op zelfbeschikking begrensd: de wetgever diende mensen te beschermen tegen de verkopers van valse hoop.
Alle grote idealen hebben een zelfkant. Ze zijn vaak te mooi om waar te zijn. Dat geldt nadrukkelijk ook voor het ideaal van de keuzevrijheid, zeker in de context van de zorg. We gaan er vanuit dat mensen, gegeven de belemmeringen van hulpbehoevendheid, ziekte, ouderdom en andere handicaps, zo veel en zo lang mogelijk de regie moeten kunnen houden over hun eigen leven. Maar die keuzevrijheid kent zowel uitwendige als inwendige grenzen. De vrije keuze van de één kan leiden tot overlast voor de ander. Keuzemoeheid treedt op zodra we worden geprest om te kiezen tussen energieleveranciers, zorgverzekeraars of telecom-providers: we hebben ook graag de keuze om dergelijke keuzes aan anderen over te laten. Vrijheid betekent tenslotte ook zelfbegrenzing en matiging van behoeften, waardoor we ontsnappen aan pathologisch koopgedrag, hebzucht, seksbelustheid, overmatige eerzucht en andere verslavingen.
Maar de belangrijkste grens van de keuzevrijheid is wellicht dat de mate van autonomie, mondigheid en zelfredzaamheid van mensen geen simpele gegevenheden of uitgangspunten zijn. Mensen verschillen in de benodigde kennis, kracht en vaardigheid om weloverwogen te kunnen kiezen. Het grootschalig misbruik dat de zorgbemiddelaars van het Rotterdamse Uenzo konden maken van hun doorgaans laag opgeleide en kwetsbare pgb-klanten, laat zien dat die zelfredzaamheid in veel gevallen een opgave is en geen feit. In de zorg is consumentensoevereiniteit meestal een mythe.
Ik krijg hier hulp uit onverwachte hoek: die van het moderne marketingdenken. In het zojuist verschenen Het boodschappenbolwerk onderstreept Frits Kremer dat een zelfbewuste merkenpolitiek ervan uitgaat dat niet de vraag het aanbod bepaalt maar het aanbod de vraag. De tegenstelling tussen pull- en pushmarketing is volgens hem achterhaald. Iedere ondernemer weet dat de behoeften van consumenten tot op zekere hoogte kunnen worden gevormd en gestuurd. Een echt merk verschuilt zich dan ook niet achter de mythe van de soevereine consument. Het zendt een krachtige eigen boodschap uit en twijfelt er niet aan dat die door de consument wordt opgepikt.
Dit raakt het hart van de omslag van aanbod- naar vraagsturing en van professionalisme naar klantgerichte marktwerking waar de zorgsector nu al decennia mee worstelt. Als we onze marketingman volgen heeft die transformatie ons opgezadeld met een even onwerkbare als achterhaalde ideologische tegenstelling. Goed beschouwd gaat het hier om de klassieke tegenstelling tussen paternalisme en populisme. Vraagsturing in de zorg leidt gemakkelijk tot wat je ‘zorgpopulisme’ zou kunnen noemen: het spiegelbeeld van het klassieke paternalisme van professionals die op een dwingende manier beter denken te weten wat goed voor u is dan uzelf. De cliënt is de laatste instantie die zijn eigen behoeften en zorgvraag definieert, waaraan instellingen en professionals maar hebben te voldoen. De vrager (de kiezer) heeft altijd gelijk.
De moderne mediademocratie lijdt aan hetzelfde dilemma. En net als in de zorg kan het populisme ook hier alleen worden overwonnen door het paternalisme opnieuw uit te vinden, dus door een nieuw evenwicht te zoeken tussen aanbod- en vraagsturing. Dat betekent in beide domeinen eerherstel voor de autonome professional. Het is legitiem om beter te weten wat goed is voor een ander dan die persoon zelf. Het is legitiem om mensen tegen zichzelf in bescherming te nemen en aan te spreken op hun betere ik. Omdat mensen vaak niet precies weten wat ze willen, omdat ze verschillende dingen tegelijk willen, en omdat ze misschien willen wat ze moeten willen onder invloed van groepsdruk, reclame, de baas, de pastoor of de imam.
Wellicht kan dit nieuwe evenwicht worden gevonden in een ‘zwak’ of ‘libertair’ paternalisme. De zorgrelatie is een wisselwerking tussen professionele zorgverleners en zorgbehoevenden waarbij aanbod en vraag elkaar vormgeven in een dialogisch proces. In die dialoog heeft geen van beide partijen de waarheid in pacht. Geen van beide is sturend of soeverein. Ook in de democratische politiek is de volkswil niet soeverein, maar vormt zij zich pas in wisselwerking met de autonome visie van politieke professionals. Het is jammer dat dit inzicht voor Rita Verdonk te vroeg en voor Sylvia Millecam te laat komt.
(column uitgesproken bij de opening van de Health School Almere op 23 april j.l.; eerder verschenen op www.boekcover.nl)
Ook in de democratische politiek is de volkswil niet soeverein, maar vormt zij zich pas in wisselwerking met de autonome visie van politieke professionals.
??
is dat echt zo? ik vind dat onzin, we hebben echt niemand nodig die voor ons nadenkt hoor, de moderne zorgrelatie met je arts komt er meestal op neer dat je je been een “beetje” gebroken hebt waarna er eerst een half jaar wordt gewacht met behandelen als iemand niet duidelijk genoeg begrepen wordt?? denkt u echt dat dat zo is? nee hoor, sommige artsen vinden het wel leuk om mensen pijn te laten lijden en 3x terug te laten komen, en sommige rechters vinden het wel leuk om mensen op te sluiten, en sommige advocaten vinden het wel prettig om mensen uit te buiten als ze hun proces verliezen, dat noem ik echt geen professionaliteit, maar dit verhaal is weer eens de zoveelste reclame voor de lezende? upperclass, en ik heb daar geen boodschap aan helaas……
Mensen willen tegenwoordig niet meer dood. Althans dat hebben ze zich zelf wijsgemaakt. Daarnaast lijkt men naarstig opzoek naar geluk en denkt dit in van alles te kunnen vinden.
Dit bied een geweldige markt van het “onsterfelijke geluk”. Wel, dat is een illusie die de marketing jongens de consument proberen aan te smeren. (”Eet deze zak chips leeg en u zult zich gelukkig voelen”
Velen lijken hierin te geloven, pillen die het geluk moeten bevorderen, vliegen over de toonbank. Ook laat men het mes in zich zetten in de verwachting dat met een ander “beter” uiterlijk gelukkiger zal zijn.
http://blog.seniorennet.be/rilatine/archief.php?ID=589
http://www.devrijepsych.nl/default.asp?pagina=Robert%20Redeker&id=211
Er kan veel gewonnen worden als hulpverleners de oogkleppen afwerpen en reflecteren op de positie van hun vak in de maatschappij. En te raden gaan bij anderen die relevante kennis en inzichten kunnen hebben. Om vandaar uit die positie te heroveren.
We zijn wel knap en kunnen zo veel (”zoals ik menig omaatje heb horen beweren”
maar het is uiteindelijk geneesKUNST. Alleen de geneesKUNDE aanbieden[zoals nu gebeurt met het evidenced based DBC systeem], is zoiets als een afgekloven kippen botje aanbieden als een heerlijke maaltijd.
Ik zie niet zoveel in een hernieuwde vorm van paternalisme, ik denk zelfs dat dit nu al een enorm probleem is. De zorgprofessionals zijn niet instaat gebleken de marktwerking [en DBC's] in goede banen te lijden. Met dit als basis lijkt het mij niet al te best dat deze mensen willekeurig losgelaten worden om anderen de maat te nemen. [met het elektronisch kind dossier in het verschiet gaan ze zo bepalen of ouders wel met hun kinderen om kunnen gaan ("Tand door de lip? Hoe komt dat? En die blauwe plek dan? Wat? Gevallen? Waar was U?")
Ik zie meer in de ontwikkeling van iets als patiënt advocacy. En voornamelijk dat zorgprofessionals patiënten bijstaan en ondersteunen met hun deskundigheid. Met neemt nu moeiteloos de patiënten de maat. En dat de maat nemen gebeurt op basis van veronderstellingen, valse aannames en veel (blinde) angst voor onzekerheid.
Met valse zekerheden de illusie bieden die blinde angst weg te kunnen nemen is een prachtige marketing truc.
[zie: "the shock doctrine" & "the power of nightmares"]
Met het hele DBC en DIS gebeuren is direct marketing [van dit alles] mogelijk.
De invoering van de marktwerking in de gezondheidszorg heeft zijn tol gekost op het personeel. Om op kwaliteit te concurreren werd het DBC systeem ingevoerd. Het kwaliteitssyteem, waarop de concurrentie moest plaats vinden, was niet bestand tegen het geweld van de markt.
Met name de toename van, de als zinloos ervaren administratieve lasten, is velen te veel gebleken. Het DBC systeem vereist de overdracht van diagnostische gegevens aan de verzekeraar. Dit is een regelrechte schending van het beroepsgeheim. Maar men moest wel, anders kwam er simpelweg geen brood op de plank. De hulpverleners die zich verzette zagen zich geconfronteerd met een enorme overmacht. Sommige zijn eruit gestapt en aan de bedelstaf geraakt, andere hebben doorgevochten om alsnog aan de bedelstaf te raken maar dan met een burn out.
In zekere zin hebben de overblijvers de ziel van hun vak verkocht en blijven in leven door de zielen van hun patiënten te verkopen. Het rare is dat sommigen hierin goed lijken te gedijen. Het geheel zegt meer over die die zij achter gebleven dan die zijn uitgetreden. Dit volgens de Darwinistische Evolutie theorie. In dit geval veranderde het (financiële) milieu. De cultuur. De overblijvers wisten zich aan te passen.
Ik hoorde het geluid over paternalisme ook van een scheidend hoogleraar “patiëntenparticipatie”. De leerstoel werd gefinancierd door Fonds PGO, vanuit de pot patiëntenperspectief. De hoogleraar heeft een achtergrond als politicologe. Met die achtergrond kijkt ze dus vanuit de politiek naar de patiënt/zorg relatie (Top-Down). Dit terwijl patiëntenperspectief juist het perspectief van de patiënt in kaart dient te brengen(bottom-up). Maar in het kader van het project patiëntenperspectief (een onderdeel van het kwaliteitssysteem) is het bij het Fonds PGO niet mogelijk een subsidie aan te vragen om een bottom-up analyse te maken.
Ze heet een boek geschreven, in eerste oogopslag gaat het over de kwantitatieve patiënten participatie. De kwaliteit van de patiënten participatie lijkt er niet echt te zijn. Of te wel, het is misschien beter om de kwantiteit terug te dringen en met name te kijken naar de kwaliteit in het contact. Nog beter zou het zijn als klachten van patiënten werden gezien als ongevraagd en misschien on welgevallig advies. Een manier om de kwaliteit te verhogen.
Toen ik van deze dame hoorde, heb ik contact met haar gezocht. Ik heb haar gevraag of het niet belangrijker was om de administratieve lasten terug te dringen en nadruk te leggen op VIM. Ze wist niet wat dat was, VIM. (Veilig Incidenten Melden) Dat Veilig, slaat op een veilige cultuur, dit is de opvolger van het MIP systeem. Het MIP systeem staat uitgebreide culturele analyses niet toe.
Het VIM systeem als wel de klachten regelingen zijn de basis onder het kwaliteitssysteem. Zonder een degelijke implementatie en meerdere evaluaties van het kwaliteitssysteem zijn beleidswijzigingen bijna per definitie een onbezonnen actie en volstrekt onverantwoord. Omdat je simpel weg niet weet waarmee je bezig bent.
De klachtenregeling is in juridische zin zeer ten nadelen van de patiënt. Het stuurt aan op “In-Equality of Arms” en het juist gebruik maken van “Fruit of the Poisonous Tree”. Daarnaast is het emotioneel en financieel een zeer kostbare uitputtingsslag.
De oplettende kijker heeft kunnen zien dat het met de vrijheid van meningsuiting in de gezondheidszorg niet best gesteld is. Dit blijkt uit onder meer de onherkenbaar gemaakte verpleegster die reageerde EenVandaag over de misstanden in verpleeghuis REC in Zoetermeer. Maar ook hoe moeilijk de media het hadden om een item rond te krijgen over het probiotica onderzoek in het UMC Utrecht.
Daar zijn nog een aantal onbeantwoorde vragen maar in dit kader wil ik er een uitlichten. Namelijk de ethische basis onder het gebruikte informed consent. Daarmee lijkt het niet best gesteld. http://www.ntvg.nl/db_artikel.asp?ID=2008106790001A&NR=3&OFF=13&fr=rs
Ik zal het nog wat erger maken. Het is namelijk bedrijfskundig gezien zo goed als uitgesloten dat het alleen maar mis is met de ethische basis onder het informed consent van 1 proef. Men probeert ethiek vast te leggen in richtlijnen, protocollen en procedures maar dat is niet waar ethiek zijn natuurlijke habitat heeft. Ethiek wordt in zorginstellingen gedragen door een bedrijfscultuur.
Als het om kwaliteit en kosten besparing te doen is, waar ik niet veel van merk (volstrekt andere belangen lijken te prevaleren), dan zal er eerst een werkende klachtenregeling & VIM systeem moeten zijn. Dan moeten er uitgebreide bottom-up analyses, vanuit patiënten perspectief, gemaakt worden. En de kwaliteit (invloed) van patiënten participatie vergroot worden. Ik bedoel hier nadrukkelijk niet klakkeloos doen wat de patiënt wil.
Daarna kunnen we kijken of er nog behoefte is aan paternalisme.
Om een idee te krijgen kan je nu al kijken wat het voorschrijf en slik gedrag is mbt tot psychomedicatie. Hoe dit zich de laatste jaren heeft ontwikkeld en hoe wij onze pilletjes slikken in verhouding tot onze naburige landen.
het hele vraag en aanbod idee in de zorg valt of staat met de welwillendheid van de aanbieder om zijn kennis te delen met iemand die zorg zoekt, helaas is de artsencultuur vaak niet bereid die kennis tedelen met een patient maar wel in staat de gegevens van iemand op straat te gooien, ik blijf dat schandalig vinden, en ja, als je dan iemand tegen komt als jomanda dan heb je daar echt wel wat aan hoor, temeer omdat de kwaliteit van leven tijdens een ziekteproces voor mensen vaak nog veel belangrijker is dan de vraag of ze het wel of niet overleven. Tenslotte heeft jomanda echt niemand vermoord, maar de kanker heeft dat gedaan, ik ben er zeer zeker van dat extrteem veel reguliere artsen precies dezelfde fout als jomanda maken, maar alleen het feit dat er een”dokter”voor hun naam staat maakt hen legitiem en dat is wel zo absurt.
d
Misschien wordt het uit mijn bovenstaande reacties niet helemaal duidelijk. Een degelijke kwaliteits borging staat of valt met een degelijke negatieve feedback regeling. De enige twee die daarin enige kwaliteit bieden zijn het MIP (binnen kort VIM systeem) en een klachten regeling. En als dat onvoldoende werkt de vrijheid van meningsuiting van hulpverleners zelf of die van patiënten. Die laatste staat of valt met de mogelijkheid van de media om met het in beeld kunnen brengen en in de correcte context te kunnen plaatsen.
Ze werken alle drie niet. Het resultaat is dat er geen negatieve feedback is. Waarmee er geen sprake is van kwaliteits handhaving. Er is simpel weg geen rem. Dit is wat het MIP(VIM), klachten regeling en als laatste mogelijkheid de media zouden moeten doen.
De gezondheidszorg is gesloten voor kritiek(negatieve feedback). Zonder een mogelijkheid voor negatieve feedback(rem), zien de hulpverleners zich zelf elke keer positief bekrachtigt(dat het allemaal goed werkt). Dit stuurt aan op het genereren van vals positieven(het gas pedaal wordt ingetrapt) terwijl de negatieven(fouten/rem) niet als zodanig worden herkent.
Ik zal een simpel voorbeeld geven van negatieve feedback in relatie tot kwaliteits borging/ontwikkeling. Om te leren fietsen is het onvermijdbaar dat je een aantal keer valt. Dit wil je niet, het doet namelijk pijn. Maar omdat je ouders je aanmoedigen stap je toch weer op je fiets en neem je jezelf voor om niet meer van je fiets af te vallen. Het dus beter te zullen doen.
Het van je fiets vallen en de bijbehorende pijn is de negatieve feedback. Die in de gezondheidszorg niet werkt. Men denkt dus heel goed te kunnen fietsen maar herkent het van de fietst af vallen niet als zodanig. En zal er dus niets van leren. Terwijl er heel wat gevallen en gestruikeld wordt. (allemaal geschaafde knieën en blauwe plekken) Maar het wordt niet gezien.
Of te wel men ziet zich positief bekrachtigd in de eigen waandenkbeelden(dat het goed zit met de kwaliteit). Met de veldslag die de marktwerking, en de introductie van het DBC systeem, met zich mee bracht, zijn de overlevende degene die hier het meest vatbaar voor zijn. De anderen zijn gesneuveld in de strijd.
Hoe het ook zij, het heeft niets met gezondheidszorg te maken. (meer met iemands natte droom)